铜耀农合委发〔2016〕1号

铜川市耀州区新型农村合作医疗管理委员会文件

铜川市耀州区新型农村合作医疗管理委员会关于印发

《铜川市耀州区2016年新型农村合作医疗实施细则》

                  的通知

各镇人民政府、街道办事处，区政府各工作部门，各定点医疗机构：

现将《铜川市耀州区2016年新型农村合作医疗实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

   铜川市耀州区新型农村合作医疗管理委员会

            2016年8月22日

铜川市耀州区2016年新型农村合作医疗

实  施  细  则

2016年新农合基金继续扩增，全区新农合工作要深入贯彻落实党的十八大、十八届五中全会和省、市卫生计生和医改工作会议精神，深化医药卫生体制改革2016年重点任务，继续完善制度建设，推行新农合大病保障，扩大门诊统筹资金，优化门诊慢性病管理，控制医疗费用不合理上涨，稳定基本保障水平，形成新农合制度门诊统筹、门诊慢性病补助、住院基本补助、大病保险的系统格局，着力解决大多数参合群众看病难、看病贵问题，防止因病致贫，因病返贫。根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2015年全省新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发[2015]1号）、《陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于调整全省新农合运行管理制度的通知》（陕医改办发[2016]1号）、《陕西省新农合健康扶贫工作实施方案》（陕卫办体改发[2016]357号）、《铜川市新农合大病保险实施细则》（铜合疗组办发[2016]9号）、《铜川市耀州区健康扶贫脱贫实施方案》（铜耀脱贫攻坚办发[2016]31号）、《铜川市2016年新农合实施方案的指导意见》精神，特制定本细则。

一、基本原则

1、筹资标准与区域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则。

2、政府引导，农民自愿参加，多方筹资、整户参合的原则。

3、新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，以区县为单位统筹的原则。

4、解决农民群众基本医疗服务，重点缓解因病致贫、因病返贫的原则。

5、新型农村合作医疗基金实行住院统筹基金、门诊统筹基金与大病保险基金相结合的原则。

6、以收定支，适度保障，收支平衡，略有结余的原则。

7、体现互助共济、住院统筹为主的原则。

二、基本内容

（一）参加对象及其权利和义务

1、凡户口在本区内的常住农业人口均可自愿参加新农合。城镇居民自愿申请参加新农合的，也可纳入新农合范围，不能重复参保。(参军人员、上大学、中专人员、长期在外打工人员，可在户内人口中暂时不计）。

2、参加新型农村合作医疗人员享有以下权利：

（1）享受新型农村合作医疗规定的医疗费用补偿；

（2）享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务；

（3）监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；

（4）对新型农村合作医疗制度及各级新型农村合作医疗管理部门、经办机构的工作提出意见和建议；

（5）了解本区新型农村合作医疗的相关政策规定。

3、参加新型农村合作医疗人员必须履行以下义务：

（1）以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的基金，参加期限1年，中途不能参加和退出；对于中断参合者，需要按照中断期间当年新农合个人筹资缴费额度补缴。

（2）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度。

（3）积极配合新型农村合作医疗定点医疗机构做好医疗预防保健工作。

（4）检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度的人和事。

（二）基金的筹集、分配与使用

1、新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助结合的筹资机制。新型农村合作医疗基金由区财政和各镇、街道共同负责筹集。2016年筹资标准全区统一每人每年570元，其中财政补助440元，个人缴纳130元。

2、农民自愿缴纳部分以户为单位每年缴纳1次，截止上年12月31日前必须缴清次年全部基金。

3、2016年新农合基金分配仍要按照风险金累计10%的要求预留上解。新农合基金实行住院统筹、门诊统筹基金与大病保险基金管理，住院统筹基金（含预留风险金）约占总基金的75%，门诊统筹基金（含特殊慢性病）约占总基金的20%，大病保险基金约占5%。年度内住院和门诊补助资金可调剂使用。

（三）基金的使用范围

1、新农合住院统筹基金、大病保险基金和门诊统筹基金使用范围：参合群众在定点医疗机构门诊就医和住院治疗时，符合规定报销的住院和门诊费用，按规定的标准和比例报销。急诊病人原则上就近就医，不受定点医疗机构限制。

2、参合群众住院医药费用补助的形式和方法：

（1）68种疾病实行单病种定额付费模式报销，新农合管理部门与定点医疗机构结算实行定额补助，节余归院、超支不补、违规受罚。具体规定参照《铜川市耀州区2015年新型农村合作医疗单病种付费定额标准（试行）》执行。

（2）未确定为单病种定额付费的，按照定点医疗机构的技术级别设定补助比例，费用实行分段按比例补助。儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔）患者起付线按照同级医疗机构起付线的70%执行。

①乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心起付线为120元，补助比例90%；一级医疗机构起付线为150元，补助比例90%。

②二级医疗机构起付线为500元，补助比例80%。

③市内三级医疗机构起付线为1500元，补助比例70%。

④省级三级收费医疗机构起付线为3000元，补助比例为55%；省级二级收费医疗机构起付线为2000元，补助比例为65%。

⑤属我区建档立卡的农村贫困人口在乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心、一级医疗机构住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销；在二级及二级以上医疗机构住院医药费用报

销比例提高10%。

⑥外出打工住院治疗需要在住院期间向耀州区合疗办报告备案，出院后凭外出务工证明和乡镇务工证明及相关医疗文书到区合疗办审核报销。在外务工报销标准参照省内同级医疗机构执行。

⑦跨年度住院的参合群众，以出院时间为准（上年度必须整户参合），必须在60日内将报销材料上报有关机构，否则不予报销。

⑧新生儿在出生年度内随父或随母均可自然获得参合身份，享受新农合补助。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念照、纪念币、照片、摄影、剪脐带、脐带血保存、胎儿纪念品等）和预防保健类和其它费用。其参合母亲属单病种的，新生儿医疗费用另行结算，不减自付段，按非单病种核算给予报销；属非单病种的一并纳入参合母亲医疗费用直接结算。新生儿转诊转科按参合农民享受新农合报销。

⑨患者在定点医疗机构急诊（观察室）治疗，根据病情需要确实具备住院条件的参合农民，在急诊（观察室）后72小时内必须转入住院治疗，所产生的费用纳入住院费用报销，否则产生的医疗费用由接诊医疗机构承担。因参合患者自身原因不能入院的，医疗机构要落实责任人向患者解释并签知情同意书，内容载明一切费用无法列入新农合补助，并请患者或家属签字。对病情确定不需要住院的入住急诊（观察室）患者，入住24小时之内，医疗

机构要落实责任人向患者或家属作出解释，与病人签订知情同意书，内容载明产生的医疗费用无法列入新农合补助，并请患者或

家属签字。

（3）婚嫁人员在所在辖区内住院的报销：参合农民在参合期间因婚配原因户籍由省内甲县迁往乙县者，由迁出县合疗办向迁入县合疗办开具证明（注明本人在本年度的医药费用报销情况），在迁入县合疗办注册登记，年度内享受迁入县参合农民同等医药费用报销待遇。

（4）住院分娩实行定额补助：在全省各级各类新农合定点医院所有住院分娩实行新农合定额补助。生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科（剖宫产）每例定额补助800元。

（5）“全口义齿修复敬老”实行单病种定额付费，年满65岁以上参合农民全口义齿修复在一、二、三级医疗机构新农合每人补助600元（具体按陕卫合发〔2011〕122号文件精神执行）。

（6）在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上，将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等20项康复项目纳入农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围。放宽农村健康扶贫对

象中的残疾儿童（14周岁以下）住院转诊条件，首次住院转诊需按照分级诊疗要求和规范执行，后续治疗和康复治疗在区合疗办备案即可。

（7）大病保险参照《铜川市新农合大病保险实施细则》（铜合疗组办发[2016]9号）执行。参合患者住院费用按照新农合基本医疗保障政策规定报销后，政策范围内医疗费用个人自付部分达到1万元（包括一年度内多次住院累计，不含1万元）以上部分纳入大病保险。具体分段和报销比例如下：

①一万元以上到5万元（含5万元），报销比例50%

②5万元以上到10万元（含10万元），报销比例60%

③10万元以上到15万元（含15万元），报销比例75%

④15万元以上的，报销比例85%

3、每人每年新农合补助最高限额：门诊统筹补助120元、特殊慢性病补助4万元、住院基本补助16万元，大病保险补助累加可达到30万元。

4、80岁以上、90岁以上参合群众的补助比例分别按80%、90%执行。

5、门诊、住院的中药汤剂在市内各级定点医疗机构费用报销比例均为100%。

6、恶性肿瘤、白血病放疗、化疗治疗及尿毒症肾透析费用，年度疗程内（以出院时间为准）只减一次住院起付线进行补偿。

7、对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，纳入门诊报销，报销比例70%，由耀州区人民医院统一负责管理核报。对于结核病患者的核报工作按照《铜川市耀州区新型农村合作医疗特殊慢性病门诊

诊疗管理办法》（铜耀农合委办〔2016〕17号）的规定执行。普通结核病住院病人，三级定点医疗机构报销比例70%。对三级综合（专科）定点医院精神类疾病住院患者执行二级医疗机构起付线。

8、特殊慢性病按特殊慢性病门诊报销补偿。

（1）特殊慢性病病种

Ⅰ、特殊慢性病Ⅰ类

1）尿毒症肾透析

2）恶性肿瘤

3）各类器官移植后用药

4）白血病

5）再生障碍性贫血

Ⅱ、特殊慢性病Ⅱ类

1）老慢支（肺气肿、肺心病）

2）支气管扩张

3）糖尿病

4）脑血管疾病康复期

5）帕金森氏病

6）精神病

7）肝硬化

8）乙肝      

9）冠心病

10）风湿性心脏病

11）类风湿性关节炎

12）风湿性关节炎

13）高血压（2级以上）

14）肾病综合症

15）癫痫

16）系统性红斑狼疮

17）慢性肾小球肾炎

18）脉管炎

19）强制性脊柱炎

20）骨髓异常增生综合症

III、特殊慢性病III类

1）支气管哮喘

2）银屑病

3）白癜风

4）肺结核

5）慢性肾盂肾炎

（2）认定程序

本人申请报行政村卫生室，行政村卫生室报镇合疗办，经镇合疗办审核报区合疗办。区合疗办组织特殊慢性病技术评审小组集中评审认定，对所有被认定的人员进行村级公示，无异议后由区合疗办下发文件进行确认。

（3）补偿办法

特殊慢病实行年度依据就诊凭证和门诊发票补助，户内不能调剂使用。特殊慢病I类起报点为500元，补助比例为80%，每年最高补助40000元；特殊慢病II类起报点为300元，补助比例为80%，每年最高补助5000元。特殊慢病III类起报点为200元，补助比例为80%，每年最高补偿3000元。属于我区建档立卡的农村贫困人口的慢性病患者，其认定办法和程序不变，报销办法不变。I类特殊慢性病封顶线提高到50000元，II类特殊慢性病封顶线提高到6000元，III类特殊慢性病封顶线提高到3600元。

9、门诊统筹报销原则上按照《铜川市耀州区2015年新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付实施方案》执行，2016年门诊统筹额按照每人每年120元核算，村卫生室门诊次均费用不超过45元，乡镇卫生院门诊次均费用不超过55元,乡级、村级门诊统筹报销比例分别为70%、80%。属于我区建档立卡的农村贫困人口门诊统筹中一般诊疗费由新农合全额报销。

10、实行辖区内建档立卡的农村贫困人口先诊疗后付费机制。

（1）区内所辖新农合定点医疗机构取消农村参合贫困人口新农合住院押金，患者在入院时在新农合管理经办系统中登记备案即可，出院时按照有关报销政策开展结算业务，最大限度方便农村参合贫困人口。

（2）新农合管理系统中有标注的农村参合贫困人口，在省级、市级新农合定点医疗机构入院时，其入院押金在现有基础上至少下降50%。后续住院预缴费按照预计医疗费用的个人承担部

分预交，尽量减少农村参合贫困人口患者住院期间的现金压力。

11、规范新农合意外伤害补助办法：坚持有第三方责任者，新农合不予报销原则。对确属无第三方责任者，按总费用的80%纳入新农合报销补助范围。外伤病例实行先公示后补助，各村卫生室要将外伤患者受伤时间、原因及经过等信息进行公示，确定无误后签字盖章，再经乡镇卫生院调查核实签字盖章、区合疗办复核批准后，方可报销。

（四）住院患者的管理

1、参加新农合的农民患病后，原则上应选择区境内定点医

疗机构就近诊治住院，确因病情需要选择区外定点医疗机构，应该按照逐级转诊制度要求选择区外定点医疗机构。

2、省、市级定点医院办理新农合补偿均需在住院病历中收存转诊单。持有效技术转诊单的患者，依照规定享受新农合补助。未持有技术转诊单的患者新农合原则上将不予补助，收治医院必须就“因未持有技术转诊单无法获得新农合补助”的情况告知患者（家属），做到患者（家属）知情同意并签字。定点医院对未持有转诊单患者没有做到告知义务的要承担一定的责任。

3、配合分级诊疗制度调整相关报销政策，引导参合群众规范转诊。

（1）对于符合分级诊疗规范要求，住院患者新农合采取鼓励性政策。符合转诊规范的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分，康复期下转者，取消下级医疗机构起付线。

-12-

（2）对在统筹区域外医疗机构不按分级诊疗规范要求的住院患者，新农合采取约束性政策，在统筹区域外自行选择住院或不规范转诊的采取大幅降低报销比例的办法，降幅低于原报比例20个百分点。

（3）对三类特殊情况放宽转诊要求，报销办法暂维持不变。一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者，二是长期在外居住、打工的患者，新农合管理部门认定的其他情况，三是危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊疗条件的。

（4）为完善新农合政策调整和执行，市、区（县）对所管辖医疗机构设置新农合转诊率（主要是上转率和下转率）考核指标，控制向上转诊，鼓励向下转诊。

4、规范新农合报销票据管理。按照省财政厅、省卫生厅关于印发《医疗收费票据使用管理实施细则的通知》（陕财办综〔2013〕52号）要求：

（1）对使用由财政部门监制的医疗收费票的新农合定点医院，新农合经办机构收取“医保联”作为唯一合法的新农合补助凭证，同时查验“收据联”加盖新农合审核章，防止重复报销情况出现。

（2）对使用税务部门监制的医疗收费发票的新农合定点医院，新农合经办机构收取“发票联”（第二联，有地方税务局监制章）作为唯一合法的新农合补助凭证，同时查验“医保联”加盖新农合审核章，防止重复报销情况出现。

5、实行住院定点医疗机构制度。定点医疗机构以乡镇及乡镇以上非营利性医疗机构为主，适当补充部分民营医疗机构，定

点医疗机构名单由区合疗办每年公布一次，实行动态管理（住院定点医疗机构管理细则另行制定）。

（五）报销管理

1、参加新农合的农民患病在铜川市境内住院属单病种定额包干补助范围的，住院农民只需交定额中个人负担的医药费用；定额补助部分在患者治疗出院后由医疗机构与区合疗办结算；不属于单病种管理的住院农民先预交押金，病人在办理出院手续时，由就诊医疗机构负责报销补助，月末由医疗机构与区合疗办结算。

2、新农合补助报销程序：

（1）各直通车定点医疗机构应在每月25日做好结账工作，26日-28日上报区合疗办审核。区合疗办于29日至次月7日完成审核工作，8日向市新农合协调小组上报报表，并按三户三印政策，将本月“铜川市耀州区新型农村合作医疗基金支出申请审批单”签字盖章后上报区卫生局和财政局，由卫生局和财政局分别签字盖章后，由区合疗办于16日前通知中国工商银行耀州区支行将报销款拨付各定点医疗机构。

（2）参加新农合的农民在省级非直通车定点医疗机构的医药费用由患者先行垫付，出院后凭相关材料到区合疗办审核报销，审核后每个月统一拨款。

（3）在外务工人员和临时外出人员，出院后凭务工证明和

临时外出证明到区合疗办审核报销。

3、新农合补助报销标准、程序、范围等必须公开、透明，坚持实行公示制度。经办机构工作人员必须按规定办理报销手续，做到廉洁高效、优质服务。

4、特殊材料的报销：

特殊材料补助实行部位限价补助办法，具体标准按照《铜川市耀州区2015年新型农村合作医疗常用特殊材料报销暂行办法》执行。未列入部位限价标准的特殊材料的报销：市内定点医疗机构因疾病需要使用国产材料全额纳入新农合报销范围，按比例报销；合资及进口特殊材料按价格的60%纳入新农合补偿范围，并实行申请审批制度。

5、患者在各定点医疗机构住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其他医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补助范围。

6、新农合报销药物目录与基本用药目录接轨。全省新农合报销药物目录由《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》（陕合疗组办发〔2008〕12号、《国家基本药物目录》、（2009年版基层部分）、《陕西省基本药物基层增补目录》（试行）（陕卫药发〔2010〕356号）组成 。全区新农合基层定点医疗机构（乡镇卫生院级、村卫生室级）统一使用全省新农合报销药物目录。区级及以上新农合定点医疗机构统一使用《陕西省基本医疗保险、

工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版），按现行的相关用药

规范执行。

7、参加新农合患者住院报销所必须材料：

（1）本人身份证（无身份证者核对监护人身份证）、户口本、户内合作医疗卡；

（2）完整的住院病历复印件及诊断证明；

（3）住院正式结算票据医保联及费用清单；

（4）属住院分娩的，须持有结婚证，二孩以上的应持有生育证；

（5）外出务工人员及临时外出人员需提供务工证明及临时外出证明（务工单位和户口所在地乡镇政府双方证明）；

（6）必须的其他有关资料。

（六）除外责任

1、超出新农合报销药品目录范围的药品费用。

2、挂号费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、损坏公物赔偿费、押瓶费、电炉费、报刊费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费；

3、就医路费、急救车费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费；

4、医疗咨询费、医疗期间加收的保险费、优质优价费（指医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、代请专家诊

治费、气功诊疗费、食疗费等费用；

5、在非定点医疗机构住院的医药费用，超出定点医疗机构

-16-

就医报销范围和未经批准的其它特殊检查和治疗费用，如安装人工器官、器官移植等；

6、各种整容、美容、矫形、健美的手术，计划生育手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙（不含65岁以上全口义齿修复）、洁牙、校正、配镜和个人使用新型健美器具的一切费用；

7、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等；

8、凡病人自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等；

9、由于违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故（有第三责任）、医疗事故和工伤等造成的一切费用；

10、出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用；

11、家庭病床的医药费用；

12、治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合作医疗规定的费用。

13、参合患者在住院期间单间床位费用。

（七）定点医疗机构管理

1、定点医疗机构的管理实行住院定点医疗机构制度。定点医疗机构以乡镇及乡镇以上非营利性医疗机构为主，适当补充部分民营医疗机构。实行动态管理，同时颁发区级定点医疗机构标牌并注册编号，作为区级定点的医疗机构。

2、新农合定点医疗机构要严格按照医疗机构管理规定，规范、完善各种医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，合理用药，规范治疗。严禁作不必要的检查和治疗。

3、医疗机构应为参合患者建立门诊和住院病历，要清晰、准确、完整地记录就诊及住院情况，并妥善保存，以备查阅。区合疗办对参合患者在医疗机构的住院病历、相关材料和住院情况要详细了解，严格审核。

4、医疗机构必须严格执行区卫生、物价、财政部门制定的收费标准，不得以任何理由提高收费、分解收费。

5、医疗机构在办理报销时，要严格审核。若将除外责任规定不予支付的费用和自费药品费计入住院补助范围报销的，一经查实，所报销的一切费用由医疗机构承担。

6、（1）医疗机构向新农合参加者提供超出医疗支付范围的服务项目时，必须告知病人同意，并有病人或家属在病历上签字后方可实施，费用由患者自负，但自费药品不得超过药品总费用的5%，超出部分由医疗机构支付。参合群众在一级定点医疗机构住院期间药品费用占住院总费用的比例不得超过55%，二级定点医疗机构住院期间药品费用占住院总费用比例不能超过45%，三级定点医疗机构住院期间药品费用占总费用比例不能超过38%（单病种除外）。各定点医疗机构每月参合住院患者医疗设备检查阳性率不能低于75%，年人均次均住院费用增长率控制在3%以内（以上几项指标以月为单位核算）。

（2）定点医疗机构严禁让患者在院外采购药品（确需使用药品由院方自己采购），如发现一经查实的所有住院费用由定点医疗机构承担，区合疗办不予报销。以上要求作为定点医疗机构动态管理的主要依据。区合疗办定期组织专家对定点医疗机构的工作进行检查评估与考核，达不到要求的通报批评、加倍扣除违规资金，直至取消定点资格。

7、医疗机构必须严格执行单病种的有关规定：

（1）不得进行院前门诊突击检查，不得超定额缴费。

（2）单病种执行率不得低于每月该病种收治总数量的85%。以产科核算，正常产所占比例不低于65%。

（3）单病种住院期间，严格按照单病种出入院判定标准和服务要点执行。

8、建立定点医疗机构每季度新农合运行报告制度。各定点医疗机构每季度要进行一次新农合工作监督管理自检总结，上报区合疗办。

三、保障措施

（一）加强领导、明确职责

1、区上成立以区政府区长任主任，区政府分管副区长、新区管委会分管副主任任副主任，卫计局等15个部门为成员的耀州区新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，其职责是：

（1）负责新农合方案长期规划、年度计划的制订和组织实施；

（2）负责新农合政策制订、执行的工作指导与协调；

（3）管理新农合基金，对年度新农合基金预、决算情况进行审查；

（4）监督检查相关部门及乡镇政府新农合政策、制度的执行情况并实施奖惩；

（5）成员单位按照分工切实做好新农合基金筹集、使用管理、医疗服务质量监督等工作。

各部门职责如下：

（1）区卫计局要全面负责全区新农合工作的计划、协调、培训、指导、组织实施及评估总结等工作。资助农村领证的独生子女、绝育的双女户参加新农合。为领证的独生子女户和绝育的双女户每人缴纳20元新农合基金。

（2）区财政局要做好中、省、市、区新农合基金的筹集和管理工作。负责制定参加新农合农民个人筹资办法、基金的财务管理办法和会计核算办法以及相应的财经纪律，保证基金安全，做到专户管理，封闭运行。将新农合区级资助部分和经办机构人

员、业务经费列入财政预算，保证及时足额到位。

（3）区民政局要搞好农村贫困家庭医疗救助，与推行新农

合制度同步实施。帮助五保户、重度残疾人缴纳合作医疗基金。

（4）区农业局要积极配合宣传、新闻等单位做好推行新农合制度的宣传工作，协助乡镇组织农民缴纳新农合基金。

（5）区残联负责核定重度残疾人新农合资助名单，协调落实资助资金及时足额到位。

（6）区发展计划局要将新农合纳入全区国民经济和社会发展总体目标，促进新农合与社会经济协调发展，加强农村基层卫生机构基本建设。

（7）区审计局要把对新农合基金的审计工作列入年度审计内容。制定审计计划，及时、认真审计，保证基金安全。

（8）区药监局要做好药品质量检测监管工作，保障药品质量。

（9）区物价局要根据价格政策做好定点医疗机构收费价格的监管。

（10）区扶贫局要做好建档立卡贫困人口范围的确定工作，为健康扶贫提供数据支持。

（11）区教科体局要将新农合知识和健康教育知识列入农村义务教育内容中。

（12）区文广新局负责开展新农合的宣传工作，设立新农合宣传栏对新农合政策进行及时宣传报道。

（13）新区卫生局负责坡头、正阳路、咸丰路三个办事处新型农村合作医疗工作的宣传动员，农民基金收缴，区级配套资金筹集，乡、村两级公示，并配合耀州区合疗办做好日常的调查、监督等工作。依照参合人数每人1.5元的工作经费按时足额拨

付到耀州区合疗办账户（每年12月31日前将下年度经费及时拨付到位）。

（14）区人社局、区医保中心要做好新型农村合作医疗协调工作，配合区合疗办制定完善《新型农村合作医疗实施细则》。

（15）中国工商银行耀州区支行要管理好新农合基金，保证基金安全，及时兑付医疗机构的报销费用。

2、区新型农村合作医疗管理委员会办公室的职责是：

（1）指导全区新农合制度的推行，收集、报告、解决农村合作医疗运行中的问题；

（2）经办并审核新农合的具体业务工作；

（3）负责全区新农合基金的支出审核；

（4）编制新农合基金的预、决算方案；

（5）检查、审核定点医疗机构的收费情况和服务情况；

（6）负责相应的配套服务及信息的统计和反馈；

（7）负责每半年向社会公布一次全区新农合基金使用情况。

（8）指导乡镇、办事处正常开展新农合各项工作。

（9）验收并确定区内定点医疗机构。

3、各乡镇（办事处）成立新型农村合作医疗领导小组，乡镇（办事处）长（主任）任组长，主管卫生的乡镇（办事处）长（主任）、卫生院长任副组长，办公室设在乡镇（办事处）。

其职责是：

（1）负责辖区内新农合制度推行工作的组织、领导和协调，解决新农合工作中的具体困难和问题；

（2）开展新农合政策的宣传，承担辖区新农合的业务、咨询工作；

（3）负责辖区农民交纳部分的新农合基金收缴、上解和电

子信息录入、上报等工作；

（4）经办并审核本辖区内新农合的各项业务工作；

（5）负责新农合工作信息的统计、反馈与报告；

（6）负责每月公布一次辖区内新农合基金使用情况。

4、各村成立新农合管理小组。负责本村合作医疗政策的宣传，做好本村合作医疗资金农民个人缴纳部分的收缴等工作，监督本村新农合的运转情况，监督村民的就医行为及报销公示。

5、定点医疗机构新农合管理办公室的审核人员兼微机操作员，由医疗机构提出人选，区合疗办考核确定并进行培训。

其主要职责是：

（1）开展新农合政策的宣传，承担新农合的业务咨询工作；

（2）经办并审核本院接诊的参保农民的住院处方、用药、

报销比例等各项业务工作；

（3）负责新农合工作信息的统计、反馈与报表。

6、成立由区卫生局副局长为主任，区人民医院院长、区合疗办主任为副主任，区级医疗单位内、外、妇、儿、中医、医技专家为成员的医疗技术专家委员会。其职责是：

（1）负责本区内新农合技术指导和行业服务质量及监督管理；

（2）制定新农合住院单病种临床入、出院判定标准；

（3）指导全区医疗卫生单位提高业务技术水平，规范病历和各种医疗文书的书写，规范医疗服务的各项程序。

（4）对在医疗活动中发生的问题进行研究讨论，并提出建

议和意见。

（二）加强对合作医疗的监督

1、区上成立以纪委书记为主任，区人大常委会、区政协、新区管委会有关领导为副主任，区监察、审计、财政、卫生等部门主要负责人和农民代表组成的区新农合监督委员会。其职责是：

（1）对全区新农合基金管理和政策执行情况进行监督；

（2）监督检查定点医疗机构服务质量及基金运行情况；

（3）监督检查相关部门新农合政策、制度的落实情况；

（4）审计部门必须每年对全区新农合基金进行审计，并将审计结果向社会公布；

（5）定期对定点医疗机构和区合疗办的各项具体工作开展情况进行视察，并提出建议和意见。

2、建立新农合农民代表大会制度。由各乡镇（办事处）、村合作医疗管理机构组织召开。每年召开1-2次，主要听取农民群众对新农合的意见和建议，并及时向区合疗办反馈。区合疗办接到群众的意见和建议后需在15个工作日内予以书面形式答复。

3、建立举报投诉制度。区合疗办设立投诉电话，印制在合作医疗卡上，同时向社会公布。对于举报投诉，区合疗办要作好详细记录，派专人负责调查处理，在七个工作日内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人。

4、实行社会监督。聘请有关监督机构的人员及老干部、人大代表、政协委员、新闻记者和有威望的村民代表为社会监督员，

颁发聘书，对新农合工作进行经常性的监督。

5、实行新农合公开、公示制度。新农合经办单位、各定点医疗机构、各级新农合管理机构，要坚持做到“四公开，一公示”，即：公开权利与义务；公开服务项目；公开用药目录；公开药品价格；在行政村定期公示参加对象补偿名单及金额。

6、实行检查督导制度。乡村两级新农合管理机构负责对本级的新农合情况进行经常性检查；区合疗办要不定期开展新农合的检查督导工作，每年至少两次。对检查结果进行评估并对存在的突出问题提出检查处理意见。

7、实行新农合工作汇报制度。各级新农合管理机构、经办机构要定期向同级人民代表大会或人大常委会和政府汇报工作。

（三）考核与奖惩

1、新农合实行考核制度。由区合管委组织对全区新农合工作进行考核。  

2、对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。

3、参加新农合的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评，暂停新农合待遇。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（1）将本户合作医疗卡转借给他人就诊的；

（2）开虚假医药费收据、处方，虚报冒领合作医疗补偿资金的：

（3）因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费

用不能补偿而无理取闹的；

（4）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药，违规检查，授意医护人员弄虚作假的；

（5）利用新农合在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（6）不遵照医嘱，已达到临床出院标准而拒不出院的；

（7）其他违反新农合管理规定的行为。

4、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格：对有关医务人员取消其合作医疗处方权，依据《执业医师法》予以处理，由其所在单位对其作出相应的党纪、政纪处分。

（1）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；

（2）不严格执行新农合基本诊疗目录、药品目录和服务项目标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（3）不严格执行诊疗规定，存在严重事故隐患，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意放宽住院标准，滥用大型医疗检查设备，重复检查的；

（4）不严格执行新农合有关政策、规定，虚开处方发票造成合作医疗资金损失的；

（5）医疗人员不验证登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的；

（6）违反新农合用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；

（7）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本用药；

（8）自费药品，特殊检查和特殊治疗及超出基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

（9）其它违反新农合管理规定的行为。

本实施细则自2016年1月1日正式施行（新农合健康扶贫结报政策从2016年9月1日执行），有效时间是2016年1月1日零时至2016年12月31日24时止。原《2016年新型农村合作医疗补偿管理工作实施意见（试行）的通知》同时予以废止。该实施细则由铜川市耀州区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

─────────────────────────────

抄送：市合疗办。

     区委办、政府办、纪委办，区人大办、政协办，

     各成员单位。

新区管委会，新区卫生局。

────────────────────────────

铜川市耀州区新型农村合作医疗管理委员会办公室   2016年8月22日印发

─────────────────────────────