铜人社发〔2015〕69号

                                关于完善铜川市基本医疗保险付费办法的

                                            通          知

各区县人力资源和社会保障局、新区人力资源和社会保障局，市医疗保险事业管理中心，各定点医疗机构：

       按照国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》（国办发〔2015〕34号）提出的，“推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式”的要求，在《关于推进我市城镇职工基本医疗保险付费方式改革的意见》（铜医改办〔2014〕6号）基础上，现将我市城镇基本医疗保险付费方式调整如下：

       一、在一级及以下定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构，下同）实行“总额控制，弹性决算”的付费办法。即年初确定并下达定点医疗机构全年住院医疗费用中统筹基金支付的总额控制指标，实行年度内总额控制。

            1、总额控制标准的确定：一级及以下定点医疗机构的总额控制标准按以下办法确定。

          （1）市医疗保险事业管理中心为一级及以下定点医疗机构建立以下指标体系，并及时予以公布。

人均统筹支付额：指上年度本院住院统筹基金支付发生额/本院住院就诊人头同级别医院人均统筹支付额：指上年度同级别医院住院统筹基金支付发生额/同级别医院住院就诊人头。

          （2）人均统筹支付额低于同级别医院人均统筹支付额时，按上年度住院就诊人头×105%×人均统筹支付额确定全年住院统筹基金支付总额控制指标。

          （3）人均统筹支付额高于同级别医院人均统筹支付额高出部分控制在5%以内的，按上年度本院住院就诊人头×105%×同级别医院人均统筹支付额确定；高出部分超过5%的，按住院就诊人头×110%×同级别医院人均统筹支付额确定。

          （4）各医疗机构年度住院统筹基金总额控制标准在每年1月30日前确定并下达执行。

           2、月度结算：市医疗保险事业管理中心按确定的各定点医疗机构年度预算总额指标的90%，逐月预付，年终决算，并于次年1月30日前拨付到位。

           3、年终决算：定点医疗机构全年住院统筹基金支付发生额未超过总控指标的，按实际发生数予以决算。超过总控指标的，由市级医疗保险经办机构按以下办法决算。

         （1）就诊人头指标低于上年指标额时，按总控指标予以决算；

         （2）就诊人头指标高于上年指标额时，次均住院费用与上年次均住院费用比较，增幅控制在±5%以内的，按新增就诊人头×人均统筹支付额×80%的比例予以补助；次均住院费用与上年次均住院费用比较，增幅控制在±5%范围外，按新增就诊人头×人均统筹支付额×60%的比例予以补助。

      二、普通门（急）诊费用中统筹基金支付总额控制指标的确定，按一级及以下定点医疗机构的总额控制标准计算办法执行。

      三、在二级及以上定点医疗机构积极推行“医患双向选择的单病种结算”。

           1、修订《关于推进我市城镇职工基本医疗保险付费方式改革的意见》中单病种费用支付标准。属单病种结算范围的疾 病，二级及以上定点医疗机构须按规定执行。

单病种费用支付标准附后（附件1、2）。

           2、二级及以上定点医疗机构可根据本院实际情况，对本院开展单病种结算的病种范围予以扩充。对定点医疗机构提出的单病种结算申请，市医疗保险事业管理中心应结合医保管理信息系统近三年的统计数据及同级别医疗机构的相关数据，确定病种的总费用限额。

      根据确定的病种总费用限额，城镇职工医疗保险统筹基金按照二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付75%的比例予以支付；城镇居民医疗保险统筹基金按照二级定点医疗机构支付70%、三级定点医疗机构支付60%的比例予以支付；其余由参保个人负担。单病种结算的病种在治疗过程中需使用特殊医用材料时，其单病种结算标准应在扣除材料费用后确定。

      四、定点医疗机构新开展的诊疗项目按当年实际发生额给予结算。

      五、部分专科医院实行定额结算。标准如下：

           1、精神类疾病治疗按日费用定额结算。住院天数在60天以内的由统筹基金按125元／天支付；住院天数在60天以上的，由统筹基金按110元／天支付；常年住院治疗的，年度内统筹基金支付不超过31000元；个人每天负担10元，年度内最高不超过3000元。

           2、骨伤类专科医院定额结算标准调整为2500元。骨伤医院可结合本院临床路径实施情况，拟定单病种范围及支付标准，经市医疗保险事业管理中心核定后实施。

      六、开展门诊手术治疗项目试点。将门诊进行的白内障手术治疗、腰椎间盘突出症介入治疗等技术成熟、过程可控、费用透明的手术治疗项目纳入统筹基金支付范围，且不参与门诊统筹基金年度预算总额。定点医疗机构可根据本院实际情况对门诊手术治疗范围进行扩展。

      七、城镇居民医疗保险的付费方式按照本次付费方式改革办法和《关于推进我市城镇职工基本医疗保险付费方式改革的意见》（铜医改办发〔2013〕12号）执行。

      八、强化医疗保险医疗服务监管。建立健全信息化监控手段，加快建设医疗费用智能审核系统，规范医疗服务信息监控标准，向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追究。医疗保险经办机构要进一步完善定点医药服务协议，明确定点医疗机构和定点零售药店的准入和退出机制，细化考核指标，加大对医疗费用的监督核查力度。

          九、本《通知》自2015年7月1日起执行。

         附件1：单病种结算病种范围及支付标准表(职工)

         附件2：单病种结算病种范围及支付标准表(居民)

                                                                    铜川市人力资源和社会保障局

                                                                                                                                2015年5 月22日

铜川市人力资源和社会保障局办公室       2015年5月22日印发

附件1

                       单病种结算病种范围及支付标准表(职工)

附件2

                         单病种结算病种范围及支付标准表(居民)