铜川市耀州区新型农村合作医疗特殊慢性病门诊诊疗管理办法

铜川市耀州区新型农村合作医疗特殊慢性病

门诊诊疗管理办法

第一章   基本原则

第一条  为进一步完善新型农村合作医疗制度，扩大参合农民受益面，充分体现新农合制度的优越性，缓解参合农民因患特殊慢性病而出现因病致贫、因病返贫的现象，根据《铜川市新型农村合作医疗协调小组办公室关于印发铜川市2017年新型农村合作医疗实施细则的通知》（铜合疗组办发【2017】1号）和《铜川市城乡居民基本医疗保险（新农合）门诊特殊慢性病管理办法》（铜合疗组办发【2017】6号）的有关规定，特制订本办法。

第二条  本办法所指特殊慢性病是指病情较重，病程较长，有客观诊断指征，符合住院治疗指征，但短期内难以治愈，需长期用药，可在门诊实施治疗的疾病。

第三条  本办法所指特殊慢性病对象必须是当年参加新型农村合作医疗的农民，特殊慢性病患者每人每年只能申报一次，一次只能申报一种特殊慢性病（符合多种特殊慢性病申报条件的按封顶线最高的一种提供资料进行申请）。

第四条  本办法所指的特殊慢性病的认定，是由铜川市耀州区特殊慢性病评审小组集中评审认定，非评审小组认定的特殊慢性病一律无效。评审小组成员必须依据申报资料认真作出评定，做到谁签字谁负责，确保评审工作公正无私，准确无误。

第五条  特殊慢性病患者经治疗好转，病情减轻后不符合特殊慢性病条件的，第二年度不得纳入特殊慢性病补偿范围。

第二章  特殊慢性病的范围及补偿标准

第六条  特殊慢性病病种及补偿办法:

（1）特殊慢性病病种

Ⅰ、特殊慢性病Ⅰ类

1）尿毒症肾透析

2）恶性肿瘤

3）各类器官移植后用药

4）白血病

5）再生障碍性贫血

Ⅱ、特殊慢性病Ⅱ类

1）老慢支（肺气肿、肺心病）

2）支气管扩张

3）糖尿病

4）脑血管疾病康复期

5）帕金森氏病

6）精神病

7）肝硬化

8）乙肝      

9）冠心病

10）风湿性心脏病

11）类风湿性关节炎

12）风湿性关节炎

13）高血压（2级以上）

14）肾病综合症

15）癫痫                                                                                            

16）系统性红斑狼疮

17）慢性肾小球肾炎

18）脉管炎

19）强制性脊柱炎

20）骨髓异常增生综合症

21）支气管哮喘

22）银屑病

23）白癜风

24）结核病

25）慢性肾盂肾炎

（2）补偿办法

特殊慢性病实行年度依据就诊凭证和门诊发票补助，户内不能调剂使用。特殊慢性病Ⅰ类起报点为500元，每年最高报销40000元；特殊慢性病Ⅱ类起报点为300元，每年最高报销5000元，Ⅰ类、Ⅱ类特殊慢性病报销比例均为75%（包括中草药汤剂）。属我区建档立卡的贫困人口门诊特殊慢性病患者，年度报销封顶线提高20%（Ⅰ类48000元、Ⅱ类6000元），其认定办法和程序不变，报销比例不变。参合农民同年度住院补偿和特殊慢性病非住院定额补偿合计不得突破年封顶线。

第三章  特殊慢性病申报程序

第七条 参合农民申报特殊慢性病补偿，按照“属地管理”原则在所在镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室领取特殊慢性病审批表如实填写，逐级上报。

第八条 特殊慢性病患者申报时须提交以下资料：

(1)《铜川市耀州区新型农村合作医疗特殊慢性病审批表》；

(2)当年的病情诊断证明书；

(3) 申请Ⅰ类特殊慢性病患者需提供二级以上（含二级）定点医疗机构完整住院病历；

(4)申请Ⅱ类特殊慢性病患者需提供一级以上（含一级）定点医疗机构的化验资料、相关检查及门诊病历等，或提供完整的住院病历。

第九条 门诊特殊慢性病原则上实行季度凭镇卫生院以上（含镇卫生院）新农合定点医疗机构发票予以补助。每季度末群众将门诊票据、处方或门诊病历、费用清单，住院票据（达不到住院补助起付线的）、用药清单、诊断证明、完整住院病历报所在镇卫生院（社区卫生服务中心），资料不完整的、不予以报销。

第四章  特殊慢性病组织管理

第十条  特殊慢性病管理由区合疗办负责组织管理、确认和注销，新型农村合作医疗各定点医疗机构负责慢性病患者的门诊诊治工作。

第十一条  特殊慢性病评审工作由专家技术领导小组专家集中评审，集中评审外的专家个人签署的意见不作评审意见。铜川市耀州区新型农村合作医疗专家技术领导小组成员负责对参合农民特殊慢性病进行评审确认，铜川市耀州区特殊慢性病评审小组负责解决有争议病例的确认工作。

第十二条  认定为特殊慢性病患者的参合农民，申请后连续三年享有慢性病门诊补偿资格，期满后由区合疗办组织复核重新确认。对申请后次年未参加新型农村合作医疗的，或慢性病患者已死亡的，一律终止其补偿资格。

第十三条  特殊慢性病患者经区合疗办认定后统一进行公示，实行实名举报，经核实不符合条件的，取消其特殊慢性病补偿资格。

第十四条  承担特殊慢性病门诊任务的定点医疗机构，应加强特殊慢性病诊疗专科管理。特殊慢性病患者由专家严格按病种接诊和处置，检查用药应如实记录在患者门诊病历中。

第十五条  特殊慢性病患者必须在镇卫生院及以上新农合定点医疗机构就诊方可报销，票据一律为机制打印发票（盖章有效），手工填写患者名字盖章无效。                      

第五章    违规处罚

第十六条  参合农民个人提供虚假资料骗取特殊慢性病补偿资格，套取合作医疗补偿基金的，一经查实，取消其特殊慢性病补偿资格，并追缴已补偿的合作医疗基金。

第十七条  各定点医疗机构医务人员在办理特殊慢性病资料时，提供虚假资料骗取特殊慢性病补偿基金，每查实一例处以该院申报金额2—5倍罚款（罚款从该院每月申报的住院报销费用中予以扣除）。

第十八条  被追缴的合作医疗补偿基金纳入新型农村合作医疗基金专户。

第十九条  特殊慢性病评定小组成员在评审特殊慢性病资料时，不认真负责，敷衍了事，违规操作者，区合疗办将取消其慢性病评审员资格并予以全区通报批评。

第六章  附则

第二十条  本规定自2017年11月15日起执行，原我区特殊慢性病门诊诊疗管理办法同时予以废止。

第二十一条  本管理办法由耀州区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责最终解释。