关于推进我市城镇职工基本医疗保险付费方式改革的意见

    根据《陕西省人力资源和社会保障厅关于转发人力资源和社会保障部<关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见>的通知》（陕人社发〔2011〕81号）、《陕西省人力资源和社会保障厅关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》（陕人社发〔2011〕104号）及《铜川市人民政府办公室关于印发市深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（铜政办发〔2013〕21号）等文件精神，结合我市实际，特提出推进我市城镇职工基本医疗保险付费方式改革的意见。

一、根据我市各定点医疗机构近三年的住院和门诊平均医疗费用情况及我市职工医疗保险基金实际运行水平，对我市定点医疗机构和定点零售药店的结算付费方式及标准进行调整。

二、本通知所指的医疗费用结算，是指市医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用结算，参保人员医疗保险待遇保持原规定不变。

三、城镇职工基本医疗保险的医疗费用结算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员的基本医疗的原则；坚持积极引导定点医疗机构、定点零售药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用卫生资源的原则；坚持激励定点医疗机构、定点零售药店开展公平、有序竞争，提高定点医疗机构、定点零售药店服务质量，促进卫生、医药、医保事业持续、协调、健康发展的原则。

四、参保人员在联网结算的定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，其所发生的医疗费用中由个人帐户和统筹基金支付的部分，由市级医疗保险经办机构负责与定点医疗机构（零售药店）按期进行结算。按照自然年度，每年划分为十三个结算期，每个结算期的起始以当月二十一日至次月二十日。

五、普通门（急）诊及购药费用中由个人帐户支付的部分，由市级医疗保险经办机构在预留5%的质量保证金后，按期据实向定点医疗机构（零售药店）结算；由统筹基金支付的部分，采取“总额控制、结余归院、超支不补”的办法进行结算。总额控制标准由市级医疗保险经办机构在每年一月二十日前确定，在预留5%的质量保证金后，按期分配、划拨定点医疗机构使用。

总额控制标准计算办法为:定点医疗机构（零售药店）上年度门诊就诊人头×近三年人均门诊统筹基金支付额。

六、住院费用实行“单病种结算与定额结算”相结合的结算办法。具体为：

（一）单病种结算办法：属单病种结算范围的疾病，由定点医疗机构的医师在明确诊断后确定是否进行单病种结算，经参保人员同意后，其住院医疗费用可由参保人员与市级医疗保险经办机构分别按定额向定点医疗机构支付，超支不补，结余归院。

按病种付费的病种范围及支付标准如下表：

市级医疗保险经办机构应充分依托医疗保险管理信息系统，认真开展数据分析和应用，逐步丰富和完善单病种结算办法。各定点医疗机构也可结合本院临床路径实施情况，经市级医疗保险经办机构核定后，对单病种结算范围进行扩充。

（二）其他疾病的住院医疗费用按照“定额结算（统筹基金）、合理分担、控制自费”的办法结算。

1、定额结算标准按医院级别和病种确定。

（1）普通疾病：三级特等、甲等医院的每人次定额结算标准为5000元；其他三级医院为3400元；二级医院2300元；一级医院为1700元；社区卫生服务中心（站）为1300元。

（2）恶性肿瘤（含颅内良性肿瘤）手术、器官移植、脑出血、急性坏死性胰腺炎、急性重症肝炎、消化道大出血、急（慢）性白血病、耐多药肺结核、流行性出血热、人工髋关节置换术、人工膝关节表面（再）植换治疗、脊柱内固定系统手术、脑血管病变介入手术、安置（更换）永久起搏器、冠状动脉支架植入术、冠状动脉搭桥术、人工心脏瓣膜置换术、心脏射频消融术疾病治疗的每人次定额结算标准为20000元。

2、参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中应由统筹基金支付的部分低于或等于定额结算标准时，由统筹基金据实支付。

3、参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中应由统筹基金支付的部分高于定额结算标准100%（含100%）以内的，由统筹基金按照定额结算标准支付后，超出部分由统筹基金负担80%，定点医疗机构负担20%。

4、参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中应由统筹基金支付的部分高于定额结算标准100%以上，在定额结算标准200%（含200%）以内的，由统筹基金按照定额结算标准支付后，超出部分由统筹基金负担70%，定点医疗机构负担30%。

5、参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中应由统筹基金支付的部分高于定额结算标准200%以上，在定额结算标准300%（含300%）以内的，由统筹基金按照定额结算标准支付后，超出部分由统筹基金负担60%，定点医疗机构负担40%。

6、参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中应由统筹基金支付的部分高于定额结算标准300%以上的，全部由定点医疗机构负担。

7、参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用中个人自费率在三级医疗机构超过10%、在二级医疗机构超过5%的，应由统筹基金支付的部分高于定额结算标准，超出部分全部由定点医疗机构负担。

七、按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，市级医疗保险经办应在年度终了，根据基金结余情况，对定点医疗机构超定额负担部分进行补助。

（一）补助资金为当年基本医疗保险统筹基金的预算收入预留10%的风险储备金并扣除统筹基金实际支出额后的结余部分。

（二）各定点医疗机构按照其超定额负担部分占全市各定点医疗机构超定额负担部分的比例确定其补助基数。若当年次均住院费用高于全市同级定点医院次均住院费用的，按补助基数的80%补助；低于全市同级定点医院次均住院费用的，按补助基数全额予以补助，补助上限为该定点医疗机构超定额分担部分。

八、各级医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督检查，促使定点医疗机构合理控制医疗费用，优化医疗服务行为。

1、实行“定额结算”的住院医疗费用，在结算完成后，统一按5%提取质量保证金，年底考核合格的，予以返还。

2、定点医疗机构应严格执行物价规定，不得发生推诿病人、冒名住院、分解住院等情况。

九、本通知实施后，其他与此相关的政策规定同时废止。

十、本通知自2014年1月1日起实施。城镇职工基本医疗保险付费的标准主管部门可根据基金结余情况及医疗费增长情况适时予以调整。