铜川市2017年新型农村合作医疗实施细则（试行）

   为加快建立全市统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，根据省卫计委、省人社厅、省财政厅印发的《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号）和铜川市人民政府办公室印发的《统一城乡居民基本医疗保险制度实施方案》（铜政办发〔2016〕72号）文件精神，结合我市新农合实际，特制定本实施细则。

一、基本原则

1、筹资标准与区域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则。

2、政府引导，农民自愿参加，多方筹资、整户参合的原则。

3、新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的原则。

4、解决农民群众基本医疗服务，重点缓解因病致贫、因病返贫的原则。

5、新型农村合作医疗基金实行住院统筹基金、门诊统筹基金与大病保险基金相结合的原则。

6、以收定支，适度保障，收支平衡，略有结余的原则。

7、体现互助共济、住院统筹为主的原则。

二、基本内容

（一）参加对象及其权利和义务

1、具有我市户籍（含常住人口）且未参加城镇职工基本医疗保险的居民均可自愿参加 (参军人员、上大学、中专人员、长期在外打工人员，可在户内人口中暂时不计）。

2、参加新型农村合作医疗人员享有以下权利：

（1）享受新型农村合作医疗规定的医疗费用补偿；

（2）享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务；

（3）监督新型农村合作医疗基金的使用和管理；

（4）对新型农村合作医疗制度及各级新型农村合作医疗管理部门、经办机构的工作提出意见和建议；

（5）了解本市新型农村合作医疗的相关政策规定。

3、参加新型农村合作医疗人员必须履行以下义务：

（1）以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的基金，参加期限1年，中途不能参加和退出；对于中断参合者，需要按照中断期间当年新农合个人筹资缴费额度补缴。

（2）遵守新型农村合作医疗的有关规章制度。

（3）积极配合新型农村合作医疗协议医疗机构做好医疗预防保健工作。

（4）检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度的人和事。

（二）基金的筹集、分配与使用

1、新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助结合的筹资机制。2017年筹资标准全市统一每人每年630元，其中财政补助480元，个人缴纳150元。

2、农民自愿缴纳部分以户为单位每年缴纳1次，截止上年12月31日前必须缴清次年全部基金。

3、2017年新农合基金分配仍按照风险金累计10%的要求预留上解。新农合基金实行住院统筹、门诊统筹基金与大病保险基金管理，住院统筹基金（含预留风险金）约占总基金的75%，门诊统筹基金（含特殊慢性病）约占总基金的19%，大病保险基金约占6%。年度内住院和门诊补助资金可调剂使用。

（三）基金的使用范围

1、新农合住院统筹基金、大病保险基金和门诊统筹基金使用范围：参合群众在协议医疗机构门诊就医和住院治疗时，符合规定报销的住院和门诊费用，按规定的标准和比例报销。急诊病人原则上就近就医，不受协议医疗机构限制。

2、参合群众住院医药费用补助的形式和方法：

（1）102种疾病实行单病种定额付费模式报销，新农合管理部门与定点医疗机构结算实行定额补助，节余归院、超支不补、违规受罚。具体规定参照《铜川市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发城乡居民基本医疗报销住院单病种定额付费管理办法（2017版）的通知》执行。

（2）未确定为单病种定额付费的，按照协议医疗机构的技术级别实行不同起付线和差异化报销比例补助。儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔）患者起付线按照同级医疗机构起付线的70%执行。

①统筹区域内乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心起付线为150元，补助比例90%；一级协议医疗机构住院起付线为300元，政策范围内报销补助比例均为90%。

②统筹区域内二级协议医疗机构住院起付线为500元，政策范围内报销补助比例为80%。

③统筹区域内三级协议医疗机构住院起付线为1500元，政策范围内报销补助比例为70%。

④统筹区域外协议医疗机构住院，三级医疗机构起付线3000元，二级医疗机构起付线1500元，乡镇卫生院，社区卫生服务机构，一级医院执行统筹区内同级别机构起付线标准，政策范围内报销比例均下调15个百分点。

⑤属我市建档立卡的农村贫困人口在乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心、一级医疗机构住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销；在二级及二级以上医疗机构住院医药费用报

销比例提高5%。

⑥长期在统筹区域外居住、务工人员出院后凭外地居住证明、外出务工证明和乡镇务工证明及相关医疗文书到户籍所在地区县合疗办审核报销，报销标准参照统筹区域内同级医疗机构执行。

⑦跨年度住院的参合群众，以出院时间为准（上年度必须整户参合），必须在60日内将报销材料上报区县合疗办，否则不予报销。

⑧新生儿在出生年度内随父或随母均可自然获得参合身份，享受新农合补助。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合补助。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用。其参合母亲属单病种的，新生儿医疗费用另行结算，不减自付段，按非单病种核算给予报销；属非单病种的一并纳入参合母亲医疗费用直接结算。新生儿转诊转科按参合群众享受新农合报销。

⑨患者在协议医疗机构急诊（观察室）治疗，有以下情况的：1.意识障碍、昏迷和频繁抽搐；2.脑出血；3.急性呼吸功能衰竭、哮喘持续状态、大量咯血；4.急性心功能衰竭、急性心梗、严重心律失常（Ⅲ°房室传导阻滞）；5.上消化道大出血、消化道溃疡并穿孔；6.重度煤气中毒、急性重度药物、食物中毒、毒蛇咬伤、淹溺、触电；7.休克；8.代谢性疾病危象（肝和肾功能障碍、重症糖尿病）；9.意外创伤造成内脏器官和破裂。在急诊（观察室）后72小时内必须转入住院治疗，所产生的费用纳入住院费用报销，否则产生的医疗费用由接诊医疗机构承担。因参合患者自身原因不能入院的，医疗机构要落实责任人向患者解释并签知情同意书，内容载明一切费用无法列入新农合补助，并请患者或家属签字。对病情确定不需要住院的入住急诊（观察室）患者，入住24小时之内，医疗机构要落实责任人向患者或家属作出解释，与病人签订知情同意书，内容载明产生的医疗费用无法列入新农合补助，并请患者或家属签字。

⑩急诊抢救、手术用血及临床必须输血治疗的患者用血费用按60%比例进行报销，特殊疾病（肝、肾功能衰竭、恶性肿瘤晚期）必须使用白蛋白时，按70%纳入可报销范围。

（3）婚嫁人员在所在辖区内住院的报销：参合农民在参合期间因婚配原因户籍由省内甲县迁往乙县者，由迁出县合疗办向迁入县合疗办开具证明（注明本人在本年度的医药费用报销情况），在迁入县合疗办注册登记，年度内享受迁入县参合群众同等医药费用报销待遇。

（4）住院分娩实行定额补助：在全省各级各类新农合定点医院所有住院分娩实行新农合定额补助。

（5）“全口义齿修复敬老”实行单病种定额付费，年满65岁以上参合农民全口义齿修复在一、二、三级医疗机构新农合每人补助600元（具体按陕卫合发〔2011〕122号文件精神执行）。

（6）在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上，将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等20项康复项目纳入农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围。放宽农村健康扶贫对

象中的残疾儿童（14周岁以下）住院转诊条件，首次住院转诊需按照分级诊疗要求和规范执行，后续治疗和康复治疗在区县合疗办备案即可。

  （7）门诊特殊慢性病报销办法、新农合大病保险报销办法另行制定。

3、每人每年新农合补助最高限额：门诊统筹补助120元、特殊慢性病补助4万元、住院基本补助16万元，大病保险补助累加可达到30万元。

4、80岁以上、90岁以上参合群众的补助比例分别按80%、90%执行。

5、门诊、住院的中药汤剂在市内各级定点医疗机构费用报销比例均为100%。

6、恶性肿瘤、白血病放化疗及尿毒症肾透析费用，年度疗程内（以出院时间为准）只减一次住院起付线进行补偿。

   7、对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，纳入门诊报销，报销比例70%，由各级狂犬病定点处置门诊负责管理核报。耐药结核病住院患者起付线按照同级医疗机构50%执行，报销比例提高10%。对三级综合（专科）定点医院艾滋病机会感染、精神类疾病住院患者执行二级医疗机构起付线，报销比例提高10%。

8、门诊统筹报销年户封顶线按120元×每户参保人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。门诊统筹报销暂按现行新农合政策执行，乡级、村级门诊统筹报销比例分别为65%、75%。门诊一般诊疗费：乡镇卫生院按10元收取，个人自付1元；村卫生室按5元收取，个人自付0.5元。属于我市建档立卡的农村贫困人口门诊统筹中一般诊疗费由新农合全额报销。

10、实行各区县建档立卡的农村贫困人口先诊疗后付费机制。

（1）各区县所辖新农合协议医疗机构取消农村参合贫困人口新农合住院押金，患者在入院时在新农合管理经办系统中登记备案即可，出院时按照有关报销政策开展结算业务，最大限度方便农村参合贫困人口。

（2）新农合管理系统中有标注的农村参合贫困人口，在市级新农合定点医疗机构入院时，其入院押金在现有基础上下降50%。后续住院预缴费按照预计医疗费用的个人承担部分预交，尽量减少农村参合贫困人口患者住院期间的现金压力。

11、新农合意外伤害补助办法：坚持外伤病例先公示后补助和三方责任新农合不予报销的原则。对确属无第三方责任者，按住院总费用的80%纳入新农合报销补助范围。

外伤费用3000元（含3000元）以下的，由协议医疗机构合疗科组织核实认定处理；费用3000元—10000元（含10000元）的，由协议医疗机构合疗科核对，村卫生室调查公示，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）组织复合认定处理；费用在10000元以上的，必须报区县合疗办复核审批；费用在70000元以上的，必须报市级经办机构复核审批。

（四）住院患者的管理

严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。

1、市内转诊应持新农合分级诊疗转诊单而未持有者，收治协议医疗机构必须就“因为未持有转诊单降低新农合报销比例”的情况告知患者或其法定监护人，做到知情同意并签字，报销比例在规定的同级协议医疗机构报销标准基础上降低25个百分点进行结算。市内三级医院必须有二级医院的转诊单，省二级、省三级必须有市内二级医院和三级医院的转诊单。转入市域外医院的转诊信息，需病人参合地合疗办进行审核。

2、以下特殊情况参保患者可就近选择新农合协议医疗机构住院就诊，无需办理转诊手续。

（1）孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人等特殊患者；

（2）病情紧急、危重需要采取紧急措施及时就近入院治疗的（急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明），术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊疗条件的；

（3）对于市医改办确定的新农合住院单病种疾病。

3、同一疾病符合下转条件的参保患者下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级或二级医疗机构）连续住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，下级医院出院结算时不再扣除起付线（下转住院间隔不超48小时者视为连续住院，非连续住院按各自医院起付标准执行）。

4、市内二级及专科新农合协议医疗机构可直接收治全市各类一级协议医疗机构转入的参保患者。

5、为完善新农合政策调整和执行，市、区县对所管辖医疗机构设置新农合转诊率（主要是上转率和下转率）考核指标，控制向上转诊，鼓励向下转诊。

6、根据省级有关规范报销票据的规定，对使用由财政监制的医疗收费发票的新农合协议医疗机构，新农合经办机构接收“收据联”（原件）作为参保患者获得新农合报销的唯一合法补助凭证。

对于使用税务部门监制的医疗收费发票的新农合协议医疗机构，新农合经办机构接收“发票联”作为参保患者获得新农合报销的唯一合法补助凭证。

（五）报销管理

1、参加新农合的住院患者在铜川市境内住院属单病种定额包干补助范围的，住院只需交定额中个人负担的医药费用；定额补助部分在患者治疗出院后由医疗机构与各区县合疗办结算；不属于单病种的，病人在办理出院手续时，由就诊医疗机构负责报销补助，月末由医疗机构与各区县合疗办结算。

2、新农合补助报销程序：

（1）各直通车协议医疗机构应在每月25日做好结账工作，26日-28日上报各区县合疗办审核。各区县合疗办于29日至次月7日完成审核工作，8日向市级经办机构上报相关材料，市级经办机构于5个工作日前抽审复核合格后，向市财政局申请报销费用；市财政局将报销基金划拨至市级经办机构支出户；市级经办机构于月底前向各区县经办机构和市级协议医疗机构进行拨付。

（2）参加新农合的住院患者在省级非直通车协议医疗机构的医药费用由患者先行垫付，出院后凭相关材料到户籍所在地区县合疗办审核报销，审核后每个月统一拨款。

3、新农合补助报销标准、程序、范围等必须公开、透明，坚持实行公示制度。经办机构工作人员必须按规定办理报销手续，做到廉洁高效、优质服务。

4、特殊材料的报销：

参保人员在住院期间，因病情需要使用特殊医用材料时，协议医疗机构应提前征得参保人员同意，优先提供质优价廉的特殊医用材料，并签订医患协议书。特殊医用材料根据其单价由统筹基金按以下标准支付：5000元（含）以内，报销比例70%；5000元（不含）－12000元（含），报销比例65%；12000元（不含）－40000元（含），报销比例60%；40000元（不含）以上，报销比例50%。

5、参加新农合患者住院报销所必须材料：

（1）本人身份证（无身份证者核对监护人身份证）、户口本、户内合作医疗卡；

（2）完整的住院病历复印件及诊断证明；

（3）住院正式结算票据收据联及费用清单；

（4）属住院分娩的，须持有结婚证，二孩以上的应持有生育证；

（5）长期在统筹区域外居住、务工人员需提供务工证明及居住证明（务工单位和户口所在地乡镇政府双方证明）；

（6）必须的其他有关资料。

（六）除外责任

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1、使用超出基本医疗保险药品目录、医疗服务设施目录、诊疗项目目录（包括耗材）的费用；

2、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用；

3、交通事故、职业病、工伤事故、医疗事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用；

4、参保农民住院普通病床床位费超出报销规定部分由医院先期告知患者同意后自付，医保基金不予承担；

5、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院带药费用（精神分裂症、癫痫、术后排异用药等特殊病种除外，最长不超过一个月）；

6、除特殊情况外同一病种在同一所医院住院间隔未达到两周的再次住院费用；

7、专家点名费、优质加价费（如医疗机构开设的特诊及优质优价病房）、医疗咨询费、医疗期间加收的保险费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费等费用、挂号费、院外会诊费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪人（护）费、电话费、押瓶费、电炉费、报刊费、电冰箱费、取暖费、空调费、损害公物赔偿费、就医交通费（含救护车接送费用）、新生儿费用中的生活和与生活相关的费用、病例加收费等；

8、在非定点医疗机构住院的医药费用，超出定点医疗机构就医报销范围和未经批准的其它特殊检查和治疗费用，如安装人工器官、器官移植等；

9、各种预防、保健、体检、健美、整容、美容（含口腔美容）、非功能性整容、矫形手术项目及各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；计划生育手术，计划外生育的治疗、药品等费用以及镶牙（不含65岁以上全口义齿修复）、洁牙、校正、配镜和个人使用新型健美器具的一切费用；

10、安置、使用各种自用的保健、按摩、检查、诊治材料和器具费用，如：注射器、体温计、按摩器、轮椅车、磁疗器具、助听器、胃托、子宫托、护膝、保护矫治用垫、带（袋、仗）、药枕（垫、带、袋）等，各种牵挂带，各种专用检测治疗仪器。

11、安置和使用眼镜、义眼、义齿（城乡居民基本医疗保险规定的老年人全口义齿除外）、义肢、助听器等康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费，埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

12、各类医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费）、医疗咨询费、健康教育费、健康档案费，非疾病治疗需要的高压氧仓费，不孕不育症及计划生育手术费，产后恢复期体疗费；

13、各类器官或组织移植的器官源、组织源以及由此产生的医疗费用；

14、尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

15、治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费、治疗费、检查费；

16、各类科研性、临床验证性的一次性医用材料、质检部门监测不合格的一次性医用材料及未在合疗管理部门备案的一次性医用材料；

17、新型昂贵的特殊检查。如PET-CT、各类胶囊镜检查。

18、不属于医疗需要的一次性医用材料。

19、应当由公共卫生负担的；

20、出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。

本实施细则自2017年1月1日正式施行，有效时间是2017年1月1日零时至2017年12月31日24时止。原各区县2016年新型农村合作医疗补偿报销文件同时予以废止。该实施细则由铜川市新型农村合作医疗协调小组办公室负责解释。